ラビッツ・コーコ｜アンケート画面 :美容液に関する使用調査

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■ ご年齢

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才

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※西暦でお願いします。〇〇〇〇/〇/〇〇

■ 性別

男性
女性

■お勤めの方。本人の業種。専業主婦の方は専業主婦と記入してください。

■未既婚

既婚
未婚

■同居家族の業種

※夫:自動車、長男:家具、など。

■ ハーフやクォーターではなく、日本国籍をお持ちの日本人ですか？

※薬の効き方が異なるため、今回はハーフの方・クォーターの方はご参加いただけません。ご了承ください。

はい
いいえ

■ 健康保険証をお持ちですか？

はい
いいえ

■ 現在悪性腫瘍の治療中である、もしくは5年以内に悪性腫瘍の病歴のある方ですか？

はい、治療中です
はい、5年以内の病歴があります
いいえ、治療も病歴もありません

■ 現在、医薬品モニターとして臨床試験や治験に参加中ですか？

現在参加中または参加予定がある
いいえ

■ 高血圧と診断を受けたことがありますか？

はい、診断を受けたことがあります
いいえ、診断を受けたことがありません

■ 収縮期血圧(最大血圧)はいくつですか？

■ 高血圧の治療についてご自身に当てはまるものをお選びください。

※配合剤1錠は2種類としてカウントしてください
例）ミカムロ配合錠BPだけを飲んでいる→２種類服用中を選択
レザルタス配合錠HDとビソプロロールフマル酸塩錠5mgを飲んでいる→３種類服用中を選択

降圧剤を1種類服用中
降圧剤を2種類服用中
降圧剤を3種類服用中
降圧剤を4種類以上服用中
降圧剤は飲んでいない

■ 現在の勤務形態について当てはまるものをお選びください。

夜勤勤務がある
シフト勤務(異なる日の異なる時間帯に勤務)
あてはまるものはない

■ 24時間血圧測定器を体に装着する血圧測定にご協力いただけますか？

はい
いいえ
話を聞いて考える

■ 対象候補となりました場合、～11月末までのご都合があう時に事前検査にご参加いただきます。下記の日程で参加可能なご希望を聴かせてください。※東京駅近辺のクリニックのクリニック

※事前検査：1.5時間～2時間（検査内容や混雑状況により前後します）

平日午前（9:00、9:30、10:00、10:30、10:45）
平日午後（14:00、14:30、15:00、15:30、15:45）
土曜午前のみ（8:30、9:00、9:30、10:00、10:30、11:00、11:15）

■ 治験について、下記お読みいただきご了承のうえでご応募ください。

応募する
応募しない
話を聞いて考える

■ 今回対象となる方には、先方(メディメイト様)より直接ご連絡させていただきます。同意の意味も含めて、参加希望者様の方の連絡先をお知らせください。

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