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生年月日を西暦でご記入ください。
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例:1234/05/31
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メールアドレス
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お勤めの方。本人の業種。専業主婦の方は専業主婦と記入してください。
※週に1日でも働いている方は、お勤めの方としてご記入ください。
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未既婚
既婚
未婚
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同居家族の業種
※夫:自動車、長男:家具、など。
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携帯電話番号
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日中に連絡のとれる時間帯
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現在、妊娠中、または授乳中ですか?
※女性の方のみ
はい
いいえ
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使用期間中、日誌に毎日の使用状況を記入し、1週間ごとにメール送信していただけますでしょうか?また、提出日は必ず守っていただけますでしょうか?
毎日「特になし」という記入を避けたいと思います。
約束できる
約束できない
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現在、サプリメント・医薬品を摂取または塗されていますか?されている場合は、どのような商品か具体的にご記入ください。
※摂取されていない場合は、「なし」と記入してください。
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現在、通院または医師の処方箋をもらっていますか?
※もらっている方は、どのようなお薬を処方されているかご記入ください。
はい
いいえ
※処方されている薬
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タバコは吸われますか?
※参加対象に関係はありません。生活習慣を把握するための質問となります。
吸います
吸いません
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身長と体重
身長
cm
体重
㎏
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ひざ痛は、片ひざですか?両ひざですか?
片ひざ
両ひざ
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定期的に運動をしていますか。している場合、その頻度を教えて下さい。
必須
例:定期的にはしていない、月に2～3回運動している、など。
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夜間や安静時に、膝の痛みによって睡眠が妨げられることがありますか?
必須
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慢性的な膝の痛みはいつ頃からありますか?
必須
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痛みのまったく無い状態を１点、考えられるもっとも激しい痛みを10点とした場合、その痛みは何点ですか
必須
点
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直近2週間の痛み度合いについて教えて下さい。
必須
日によって痛みが強かったり弱くなったりする
痛みの上下差はほとんど無い
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ホルモン療法やステロイド注射などの治療を行っていますか?
はい
いいえ
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膝の手術経験はありますか?
はい
いいえ
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鎮痛系薬剤の服用中の方、膝痛軽減目的の治療中（理学療法など）の方、試験期間中に受ける予定はありますか?
はい
いいえ
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重度の膝関節疾患(進行した変形性膝関節症、関節リウマチ、感染性関節炎、痛風発作中など)は、ありますか?
ある
ない
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ひざ痛は、膝以外の主要な疼痛疾患（腰痛や股関節痛など）が主訴になりますか?
はい
ない
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重篤な疾患（心臓・腎臓・肝臓などの疾患）はありますか?
はい
いいえ
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試験期間中に、他の新規鎮痛薬・湿布薬・サポーター類使用、整体院等への通院は避けていただきます。お約束できますか?
約束できる
約束できない
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一ヶ月以内に他のヒト試験に参加されていますか?
参加した
参加していない
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化粧品アレルギーや湿布薬でのアレルギーの既往歴はありますか?
はい
いいえ
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指示通り使用していただかないと調査としての測定が成立しません。毎日必ず使用していただくことをお約束できますか?
※お仕事という認識でお受けただけるかどうかの確認です。
約束できる
約束できない
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参加可能な時間帯すべてにチェックしてください。
※場所は『新宿三丁目』駅から1分のところです。所要時間は60分程度です。
★「9/12（金）、10/10（金）」。すべて同じ時間帯になります。
9:30
10:30
13:00
14:00
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上記で選択された時間帯から第一希望、第二希望、第三希望の時間帯をご記入ください。
第一希望
第二希望
第三希望
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今回の調査内容について他者への公言やブログへの掲載は禁止となります。お約束できますか?
約束できる
約束できない
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試験品は、指定の片側の膝にのみ4週間継続して、就寝時（5時間以上）に使用して頂きます。お約束いただけますか?
約束できる
約束できない