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■お勤めの方。本人の業種。専業主婦の方は専業主婦と記入してください。
※週に1日でも働いている方は、お勤めの方としてご記入ください。
■未既婚
既婚
未婚
■同居家族の業種
※夫:自動車、長男:家具、など。
■携帯電話番号
■日中に連絡のとれる時間帯
■ 過去1週間の皮膚の状態についておたずねするものです。それぞれについて、あてはまる日数の箇所を1つ選んでください。
必須
※これは診断ではありません。現状を確認するための質問です。
  0点: なし 1点: 1～2日 2点: 3～4日 3点: 5～6日 4点: 毎日
1. 痒みがあった日数
2. 睡眠が妨げられた日数
3. 皮膚から出血した日数
4. 皮膚から液体（浸出液）が出た日数
5. 皮膚がひび割れた日数
6. 皮膚がポロポロ剥がれ落ちた日数
7. 皮膚が乾燥していると感じた日数
■ 今回使用する試験製品は、「リペアジェル、潤いソープ、リペアウォーター」です。成分は、下記の通りです。アレルギーは有りますか?
必須
★リペアジェル

グリセリン、アスコルビン酸、リゾプス/コメ発酵エキス液、グルコシルヘスペリジン、カンゾウ根エキス

★潤いソープ

ラウロイルグルタミン酸、TEA、水、グリセリン、コカミドプロピルベタイン、ステアロイルグルタミン酸Na、ミリストイルグルタミン酸k、イヌリン、コカミドメチルMEA、ミリスチルアルコール、アスコルビン酸、リゾプス／コメ発酵エキス液、グルコシルヘスペリジン、カンゾウ根エキス、グアーヒドロキシプロピルトリモニウムクロリド、ヒドロキシプロピルメチルセルロース、クエン酸、チャ葉エキス、トコフェロール、カキ果実エキス、水添ファルネセン、セイヨウアブラナ種子油、クエン酸Na、BG、エタノール、塩化Na、水酸化K、カラメル

★リペアウォーター（仮称）

水、リゾプス/コメ発酵エキス液

ある
ない
■ 浸出液が多い者、または広範囲に強い炎症・出血、掻破痕は有りますか?
ある
ない
■ 直近2週間以内：テロイド外用剤・外用免疫調整薬・タクロリムス軟膏（プロトピック等）を常用していますか?
している
していない
■ 直近4週間以内：ステロイド内服や免疫抑制剤（シクロスポリン等）を使用していますか?
している
していない
■ 直近1ヶ月で症状の上下があり、新規の治療や治療変更はありましたか?
ありました
ありません
■ 半年以内：生物学的製剤（デュピルマブ等）を使用していますか?
している
していない
■ 被験部位(顔・腕）に接触性皮膚炎・乾癬・アトピー以外の皮膚疾患を併発していますか?
している
していない
■ 被験部位(顔・腕）に美容医療の経験は、ありますか?
ある
ない
■ 妊娠中・授乳中の方、妊娠を予定していますか?
している
していない
■ ホルモン補充療法を受けていますか?
受けている
受けていない
■ 重篤な肝・腎疾患は有りますか?
ある
ない
■ 光線（UVB等）療法を1ヶ月以内に受けていますか?
受けている
受けていない
■ 過去一カ月以内にヒト臨床試験に参加している方、試験期間中にその予定は有りますか?
ある
ない
■ 試験実施中は日誌を記入して頂き、週に一回、日誌を撮影した画像をメール添付で送って頂きます。提出日は必ず守っていただけますでしょうか?
毎日「特になし」という記入を避けたいと思います。
　約束できる
　約束できない
■今回の調査内容について他者への公言やブログへの掲載は禁止となります。お約束できますか?
約束できる
約束できない
■試験期間中に、試験品の効果の影響をおよぼす医薬品・サプリメントを「新たに」摂取することは厳禁となります。お約束できますか?
約束できる
約束できない
■ 来所日前日は飲酒を避けて十分な睡眠をとることをお約束できますか?
約束できる
約束できない
■ 暴飲暴食を避けることをお約束できますか?
約束できる
約束できない
■ 左右比較での試験実施。試験品は、指定する顔の片側と腕の片側にのみ、使用して頂きます。半顔はソープ・ローション・ジェルの3種、片腕はジェル1種を使用します。試験品不使用側は、通常ご使用されているスキンケア製品を使用して頂きます(日頃、何も使用しない方は、不使用側は何もしないままでOKです)。両側とも日焼け止め製品とメイクアイテムは使用可とします。試験内容を了承できますか?
※試験品の片側塗布が守られなかった場合、中止扱いとなります。
了承できる
了承できない
■ 身長と体重
身長cm
体重㎏
■ タバコは吸われますか?
※試験には関係ありません。
吸います
吸いません
■ 指示通り使用していただかないと調査としての測定が成立しません。毎日必ず使用していただくことをお約束できますか?
※お仕事という認識でお受けただけるかどうかの確認です。
約束できる
約束できない
■ 参加可能な時間帯すべてにチェックしてください。
※場所は『新宿三丁目』駅から1分のところです。所要時間は60分程度です。
★「3/27（金）、4/24（金）」。すべて同じ時間帯になります。
　9:30
　10:30
　11:30
■ 上記で選択された時間帯から第一希望、第二希望、第三希望の時間帯をご記入ください。
第一希望
第二希望
第三希望
■ 追加質問です。アトピー性皮膚炎と診断されていますか?
はい
いいえ
■ 追加質問です。上記で、「はい」と回答の方、アトピー性皮膚炎と診断されたのはいつ頃ですか?また、お肌のどの部分になりますか?