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お名前
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お名前お名前(フリガナ)
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生年月日を西暦でご記入ください。
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例:1234/05/31
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メールアドレス
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お勤めの方。本人の業種。専業主婦の方は専業主婦と記入してください。
※週に1日でも働いている方は、お勤めの方としてご記入ください。
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未既婚
既婚
未婚
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同居家族の業種
※夫:自動車、長男:家具、など。
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携帯電話番号
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日中に連絡のとれる時間帯
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ご自分の肌質に当てはまるものにチェックしてください。
乾燥肌
油性肌
乾燥油性混合肌
普通肌
敏感肌
アトピー肌
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「シワ」について、当てはまるものにチェックしてください。
とても気になる
気になる
どちらともいえない
あまり気にならない
全く気にならない
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募集概要にありましたサンプル画像のレベル(レベル1、レベル2、レベル3、レベル5)のどれに近いですか?
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過去に化粧品を使用してアレルギーになったことはありますか?
※今回、指定のパーフェクトクレンジング＆ウォッシュを使用していただきます。
ある
ない
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現在、治療の為、女性ホルモンを服用されていますか?
している
していない
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現在、妊娠中、または授乳中ですか?
はい
いいえ
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お顔に美容医療(外科的な処置)の経験はありますか?
ある
ない
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お顔に炎症や皮膚疾患はありますか?
ある
ない
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睫毛のエクステ、アイラインのアートメイクはされていますか?
はい
いいえ
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タバコは吸われますか?
※参加対象に関係はありません。生活習慣を把握するための質問となります。
吸います
吸いません
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使用期間中、日誌記入をしていただきますが、お肌やお体の状態などコメントを記入していただけますでしょうか?また、提出日は必ず守っていただけますでしょうか?
毎日「特になし」という記入を避けたいと思います。
約束できる
約束できない
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今回の調査内容について他者への公言やブログへの掲載は禁止となります。お約束できますか?
約束できる
約束できない
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現在、サプリメント・医薬品を摂取されていますか?されている場合は、どのような商品か具体的にご記入ください。
※摂取されていない場合は、「なし」と記入してください。
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現在、通院または医師の処方箋をもらっていますか?
※もらっている方は、どのようなお薬を処方されているかご記入ください。
はい
いいえ
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試験期間中に、試験品の効果の影響をおよぼす医薬品・サプリメントを「新たに」摂取することは厳禁となります。お約束できますか?
約束できる
約束できない
■
身長と体重
身長
cm
体重
㎏
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指示通り使用していただかないと調査としての測定が成立しません。毎日必ず使用していただくことをお約束できますか?
※お仕事という認識でお受けただけるかどうかの確認です。
約束できる
約束できない
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対象候補の方は事前に左右の目尻を携帯・スマホ・デジカメ等で撮影して
メール添付にてラビッツ・コーコに送信していただきますが可能でしょうか?
必須
画像送信可能です
画像送信できません
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参加可能な時間帯すべてにチェックしてください。
※場所は『新宿三丁目』駅から1分のところです。所要時間は60分程度です。
★日程変更になりました「9/4（金）、10/2（金）」。すべて同じ時間帯になります。
9:30
10:30
11:30
13:45
14:45
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上記で選択された時間帯から第一希望、第二希望、第三希望の時間帯をご記入ください。
第一希望
第二希望
第三希望
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実施決定後から実施完了までは日焼けに注意していただきます。実施期間の土日に旅行などレジャー計画がありますか?ある方は、温泉など具体的にご記入ください。